Bu sayfa örnek taslaktır. Yayın öncesi rapor sayfa numaralarıyla yeniden yazılacak; mürettebat ve yolcu adı kullanılmaz.
12 dakika
3 Mart 1974 pazar günü öğleden sonra, Türk Hava Yolları’nın TC-JAV tescilli DC-10’u Paris Orly’den Londra Heathrow’a kalkmak üzereydi. Uçuş aslında İstanbul’dan başlamıştı; Paris’te İngiltere–Fransa rugby maçından dönen taraftarlar ve bir İngiliz havayolu grevi yüzünden aktarma arayan yüzlerce yolcu bindi. Uçakta 346 kişi vardı.
Kalkıştan yaklaşık dokuz dakika sonra, uçak 3.500 metreye tırmanırken arka alt kargo kapısı açıldı. Kargo bölmesi bir anda dış hava basıncına düştü; üstündeki yolcu kabini hâlâ basınçlıydı. İki bölüm arasındaki taban bu farkı taşıyamadı ve çöktü. Tabanın altından geçen kumanda kabloları koptu ya da sıkıştı. Arka koltuklardan altısı, yolcularıyla birlikte, açılan delikten dışarı savruldu.
Kokpit ses kaydı, mürettebatın ne olduğunu anlamaya çalıştığı 72 saniyeyi içeriyor. Uçak burun aşağı eğildi, hız arttı, kumandalar karşılık vermedi. Saat 12.41’de uçak Ermenonville Ormanı’na saatte yaklaşık 800 kilometre hızla çarptı. Kurtulan olmadı.
İki yıl önce, Windsor
Soruşturmacılar için asıl şok enkazda değil, dosyalarda çıktı. 12 Haziran 1972’de American Airlines’ın bir DC-10’u Detroit yakınlarında aynı kapıyı aynı şekilde kaybetmişti. O uçakta taban kısmen çökmüş, kumandalar kısmen çalışmaya devam etmiş ve mürettebat uçağı indirebilmişti. ABD Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB) raporunda kapı kilit mekanizmasının yeniden tasarlanmasını önermişti.
Kilit sistemi sorunluydu: kapıyı kapatan görevli kolu bastırdığında, kilit mandalları tam oturmasa bile dışarıdaki gösterge “kilitli” görünebiliyordu. Üretici McDonnell Douglas ile ABD Federal Havacılık İdaresi (FAA) zorunlu emir yerine “centilmenlik anlaşması” ile üreticinin servis bültenleriyle düzeltme yapmasını kabul etti.
TC-JAV’ın bakım kayıtlarına göre düzeltme uygulanmıştı. Enkazdaki kapı ise bunun doğru olmadığını gösterdi: önerilen destek plakası takılmamıştı. Fabrikadaki üç kalite kontrol damgası, hiç yapılmamış bir işin “yapıldı” kaydıydı.
Son halka
Rapor, kapıyı Orly’de kapatan yer görevlisinin kolu kapatırken kilit uyarı penceresindeki yazıları okuyamadığını belirtir; uyarı yalnız İngilizce ve Türkçeydi, görevli ikisini de bilmiyordu. Ama komisyonun vurgusu bu kişide değil, tasarımdaydı: bir kapı, yanlış kapatıldığında “kapalı” görünebiliyorsa ve uçağın kumandaları o kapının altından geçiyorsa, hata eninde sonunda gelir.
Kazadan sonra FAA, DC-10 kargo kapılarına zorunlu değişiklik emri çıkardı ve geniş gövdeli uçaklarda kabin tabanına basınç dengeleme menfezleri koyma kuralı getirildi. Bugün uçtuğunuz her geniş gövdeli uçağın tabanında, Ermenonville’den kalan bir ders var.
Bu kazadan kalanlar
| Değişiklik | Kaynak |
|---|---|
| Kargo kapısı kilit göstergesinde “gerçek kilit” şartı | FAA uçuşa elverişlilik emri, 1974 |
| Kabin tabanında basınç dengeleme menfezi | FAA kural değişikliği, 1975 |
| “Centilmenlik anlaşması” yerine zorunlu emir ilkesi | ABD Kongresi soruşturması |