Uçağın hız göstergesi 57 knot (106 km/sa) gösteriyordu. Ama uçak yere göre 84 knot (156 km/sa) ile gidiyordu. Aradaki 27 knot’luk farkı kabaca arkadan esen rüzgâr açıyordu. 5 Şubat 2020 akşamı Sabiha Gökçen’in pist 06’sına inen Pegasus 2193 pistte duramadı, pistin bittiği yerdeki şevden düştü ve üçe ayrıldı. Uçaktaki 183 kişiden üçü hayatını kaybetti.
Bu kazanın nihai raporu tamamlandı, ama yayımlanmadı. Bu yazı, raporun varlığını duyuran Resmî Gazete ilanına ve Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü’nün (SHGM) bu rapora dayanarak yayımladığı dört sayfalık emniyet bültenine dayanıyor. Bülten uçağın, şirketin ve pistlerin adını gizliyor. Ama Resmî Gazete ilanıyla aynı cümleleri ve aynı kayıp sayılarını taşıyor. Basına yansıyan ön rapor özetlerini ise ikincil kaynak olarak, ayrıca belirterek kullandık.
Kısa bir akşam uçuşu
TC-IZK tescilli uçak, Boeing’in 737-800 ailesinden bir 737-86J idi. İzmir Adnan Menderes’ten İstanbul’a 177 yolcu ve 6 mürettebatla gelmişti. Resmî Gazete ilanına göre uçak yerel saatle 18.19’da pist 06’ya indi, “pistte tutunamayıp” pistin sonundan dışarı çıktı.
Sabiha Gökçen’de o yıl tek pist vardı. Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi’nin (UEİM) aynı dönemdeki başka bir raporuna göre pist 06/24 doğrultusunda, 3.000 metre uzunluğunda ve 45 metre genişliğindeydi. Bugün bu pistin adı 06L/24R. Havacılık bilgi yayınına (AIP) göre yüzeyi artık beton, yanında da 3.540 metrelik ikinci bir pist var.
Bültene göre uçağın bakımları zamanındaydı, uçuşa elverişlilik belgeleri geçerliydi. Kazadan önce gövdede ya da sistemlerde bir arıza yoktu. Pilotların lisansları, sağlık belgeleri ve görev süreleri kurallara uygundu.
Fırtına, yıldırım ve iki pas geçme
O akşam İstanbul’un üzerinden bir fırtına geçiyordu. The Aviation Herald’ın aktardığı 15.20 UTC (yerel 18.20) meteoroloji raporu batıdan 22, hamlelerde 37 knot rüzgâr ve hafif sağanaklı bir oraj veriyordu. Pist 06’ya inen bir uçak için batı rüzgârı arkadan eser.
Bültenin anlattığı ilk sorun alçalmadan önce başladı. Otomatik meydan bilgi yayını (ATIS) iniş pistini bildiriyordu. Ama ekip yaklaşma hazırlığını ve brifingini pistin öbür yönü için yaptı, uçuş planındaki o yöne ait varış usulünü uyguladı. Bülten, hava trafik kontrolünün hangi varış usulünün uygulanacağını söylemediğini ve uçağın hangi usulü izlediğine dikkat etmediğini de yazar. Gerçek iniş pistini alçalmanın ileri safhasında öğrenen ekip, hızlı bir hazırlık yapmak zorunda kaldı.
Hazırlık bitmek üzereyken, inişten yaklaşık 6 dakika önce uçağa yıldırım düştü. Bülten bunun ekip üzerindeki baskıyı artırdığını belirtir. Kaptan, üreticinin şiddetli yıldırım isabetinden sonra en kısa sürede inilmesini tavsiye ettiğini düşünüyordu. Bültene göre ne üreticinin ne de şirketin böyle bir tavsiyesi vardı. Uçakta bir anormallik de görülmemişti. Kaptan ikinci pilottan şirketin teknik birimiyle telsizle görüşmesini istedi. Bültene göre ilgili usulde, acil durum gerektirmedikçe 10.000 feet (3.050 m) altında işletmeyle telsiz görüşmesi yapılmayacağı yazıyordu. Bülten bu görüşmenin kokpitteki iş yükünü artırdığını yazar.
Bu sırada pistin önünde başka bir zincir işliyordu. Son inen uçak kuleye 600 feet’e (180 m) kadar 37 knot (69 km/sa) arka rüzgâr olduğunu bildirdi. Kule bu bilgiyi sıradaki iki uçağa aktardı. İkisi de inmedi, pas geçti. Kule, Pegasus 2193’e hem arka rüzgâr bilgisini hem de önündeki iki uçağın pas geçtiğini söyledi. Ama bunu Türkçe söyledi. Bültene göre ikinci pilot yabancıydı, Türkçe bilmiyordu ve bu bilgiyi anlamadı. Ekip, kule ile öbür uçaklar arasındaki konuşmaları da sonradan hatırlamadı. Basına yansıyan ön rapor özetine göre kulenin son iniş izni ise İngilizceydi ve rüzgârı 270 dereceden 22 knot olarak veriyordu.
Kule aynı dakikalarda pistin yönünü değiştirmeyi düşünüyordu. Bültene göre meteoroloji ofisiyle bu konuda görüşüldü. Ama rüzgârın yönü ve şiddeti anbean değiştiği için koordinasyon zaman aldı.
Arka rüzgâr neden bu kadar önemli
Bir uçak havaya göre uçar. İniş hızı da havaya göre belirlenir. Arka rüzgâr bu hıza eklenir ve uçak piste daha yüksek bir yer hızıyla değer. Yürüyen bantta yürüyen birini düşünün: kendi adımı aynıdır, ama yere göre daha hızlı ilerler. Durması da daha uzun sürer.
ABD Federal Havacılık İdaresi’nin (FAA) iniş taşmalarıyla ilgili danışma genelgesi bu etkiyi rakamla verir. İlk 10 knot arka rüzgâr iniş mesafesini yaklaşık yüzde 21 uzatır. Kulenin verdiği 270 derece, 22 knot rüzgâr, pist 06 için bizim hesabımızla yaklaşık 19 knot arka ve 12 knot yan rüzgâr demekti.
Bülten ilginç bir ayrıntı veriyor. Rüzgâr sınırının kontrol edildiği 50 feet’te (15 m) arka rüzgâr bileşeni sınırların içindeydi. Ama uçak pistin ortalarını geçtikten sonra arka rüzgâr kuvvetlendi ve yer hızını artırdı. Yani sınır, kontrol edildiği anda aşılmamıştı. Sonradan aşıldı.
Kararsız bir yaklaşma
Havacılıkta “stabil yaklaşma” (stabilized approach) denen bir kural vardır. Uçak belli bir yüksekliğe geldiğinde iniş düzeninde, doğru hızda ve doğru süzülüş açısında olmalıdır. Olmuyorsa ekip pas geçer. FAA bu profili en güvenli iniş biçimi olarak tanımlar.
Bültene göre bu yaklaşma stabil değildi. Kayıt cihazları iniş flaplarının ve iniş kontrol listesinin meydan yüksekliğinin 1.000 feet (305 m) altında yapıldığını gösterdi. Uçak 860 feet’te (260 m) süzülüş hattının iki nokta (two dots) üzerine çıktı. Yani olması gerekenden belirgin biçimde yüksekteydi. 500 feet (150 m) ve altında gösterge hızı, flap 30 için sınır olan 175 knot’ın (324 km/sa) üzerine çıktı. Bülten ayrıca yıldırımdan sonra pilotların standart sesli bildirimleri (callout) uygun şekilde yapmadığını kaydeder.
Bu kazayla ilgili sık tekrarlanan bir iddia, uçağın pistin çok ilerisine “uzun indiği”dir. Resmî bulgu bunu desteklemiyor. Bültene göre uçak teker koyma bölgesine (touchdown zone) indi. FAA bu bölgeyi eşikten 500–3.000 feet (150–900 m) ilerideki, pistin ilk üçte birini aşmayan kısım olarak tanımlar. Uzun iniş, bu bölgenin ötesinde yere değmektir; durmak için kalan pist kısalır.
Yavaşlamanın kesildiği an
Teker koymanın ardından her şey olması gerektiği gibi başladı. Bültene göre kanat üstündeki hava frenleri (speedbrake) tam açıldı, otomatik fren devreye girdi, ters itki (thrust reverser) tam açıldı. Uçak taksi yollarının hizasına geldiğinde gösterge hızı 57 knot’a düşmüştü. Yer hızı ise 84 knot’tı.
Bültene göre bu noktada kaptan hava frenlerini ve ters itkiyi kapattı. Hava frenleri kapanınca otomatik fren de devreden çıktı. Bundan yaklaşık 6 saniye sonra maksimum manuel frenleme yapıldı.
Bu altı saniye neden önemli? FAA genelgesine göre hava frenleri kanadın kaldırma kuvvetini büyük ölçüde yok eder ve uçağın ağırlığını tekerlere bindirir. Tekerlek frenlerini etkili kılan budur. Hava frenleri kapanınca kanat yeniden biraz kaldırma üretir, tekerlere binen yük azalır. Genelge, tam fren durana kadar sürdürülmezse duruş mesafesine yüzde 20 eklenmesini önerir.
Bültenin en dikkat çekici bulgusu fren verimiyle ilgilidir. Uçuş veri kaydedicisine göre otomatik fren 1.400 psi (yaklaşık 97 bar) basınçla uçağı belli bir oranda yavaşlatıyordu. Ardından uygulanan maksimum manuel fren 3.000 psi (yaklaşık 207 bar) idi. Basınç iki katından fazlaydı, ama yavaşlama “çok az seviyede” kaldı. Bülten bunu, uçağın pistin F taksi yolundan sonraki son kısmında kaydığının göstergesi sayar.
Islak pist ve lastik izleri
Islak bir pistte tekerlek ile asfalt arasında ince bir su tabakası oluşur ve sürtünme düşer. Bu yüzden ıslak pist iniş hesabına ayrıca pay eklenir. FAA, gerçek iniş koşulları için hesaplanan mesafeye en az yüzde 15 emniyet payı konmasını önerir.
Bir pistin sonuna doğru ikinci bir düşman birikir: lastik izleri. Her inişte tekerler piste bir miktar kauçuk bırakır. Bu tabaka düzenli temizlenmezse yağmurda sabunlu fayans gibi kayganlaşabilir.
Bültenin aktardığı muhtemel neden tam olarak bunu söylüyor. Rüzgâr hem yön hem şiddet bakımından sürekli değişiyordu, kötü hava sürüyordu. Muhtemelen pist yüzeyindeki lastik izleri yağmurla kayganlaşmıştı. Bu yüzden pistin son üçte birlik kısmında uygulanan frene karşılık uçak beklenen yavaşlamayı yapamadı ve pistten çıktı. Bülten, kazanın bütün bu sebeplerin birleşiminden doğduğunu yazar.
Pistin bittiği yer
Basına yansıyan ön rapor özetine göre uçak pistten yaklaşık 60 knot (111 km/sa) ile çıktı. Önce aletli iniş sisteminin (ILS) antenlerine, sonra bir güvenlik kulübesine çarptı. Pistin ilerisindeki yaklaşık 30 metrelik bir şevden düştü. Gövde üçe ayrıldı. Motor tarafında çıkan küçük yangın ön rapora göre yağmurla kendiliğinden söndü.
Resmî Gazete ilanına göre 3 kişi hayatını kaybetti, 4 kişi ağır yaralandı. Basına göre yaralı sayısı 180 civarındaydı. Bültenin son bulgusu tahliyeyle ilgilidir: pilotlar yaralı olduğu için tahliye kararını veremedi, tahliyeyi kabin görevlileri başlattı.
Pistin sonunda neden bir uçurum vardı? Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü’nün (ICAO) havalimanı kurallarına göre bu boyda bir pistin ucunda iki güvenlik tamponu bulunur. Önce pist şeridi (strip) gelir ve pist sonundan en az 60 metre uzanır. Ardından pist sonu emniyet alanı (RESA) başlar. RESA, pisti aşan bir uçağın hasarını azaltmak için düzlenmiş ve engelden arındırılmış bir alandır. Standart en az 90 metredir, tavsiye edilen uzunluk 240 metredir.
Bu kazanın resmî özetinde RESA’dan söz edilmiyor. Basına yansıyan bilirkişi raporları ise RESA bulunmamasının kazanın sonucunu ağırlaştırdığını yazdı. Bugünkü havacılık bilgi yayınında (AIP) RESA sütunu 24R yönü için 240 × 90 metre gösteriyor, 06L satırında ise boş. Bunun sahada ne anlama geldiğini resmî bir açıklamayla doğrulayamadık. Pist dışına çıkma kazalarının genel tablosunu uçak neden düşer yazımızda anlattık.
Bir ay önce, aynı pistte
Pegasus 2193’ten 29 gün önce, 7 Ocak 2020’de, aynı şirketin başka bir 737-800’ü de aynı pistte pistten çıkmıştı. Şarika’dan gelen TC-CCK güçlü yan rüzgârda sert indi, burun tekerinin jantı kırıldı ve uçak H taksi yolu hizasından toprağa çıktı. Kimse yaralanmadı.
O olayın raporu UEİM’in sitesinde herkese açık. Raporda ekibin deneyimi, uçağın bakım geçmişi, kayıt cihazlarının analizi ve havalimanı işletmecisine yapılan tavsiyeler yer alıyor. Raporun ilk sayfası amacını da yazar: benzer olayları önlemek. Suç ve sorumluluk tespiti amacı taşımaz. Bir ay arayla aynı pistte yaşanan iki olaydan biri için tam rapor okunabiliyor, öbürü için yalnız dört sayfalık anonim bir özet var.
Rapor neden kamuya açık değil
Cevap 2920 sayılı Türk Sivil Havacılık Kanunu’nun 14. maddesinde. Madde, raporun tamamlandığının Resmî Gazete’de duyurulmasını ve gerektiğinde yayımlanmasını öngörür. Ama kazayla ilgili soruşturma başlatılmışsa bakanlık raporun bir örneğini yalnız ilgili Cumhuriyet başsavcılığına verir. Resmî Gazete’nin 5 Mart 2022 tarihli ilanı da bunu yansıtır: raporu yalnız konuyla ilgisini kanıtlayan kişi ve kurumlar, bakanlığa başvurarak inceleyebilir. UEİM’in 2024’te ölümlü bir balon kazası için yayımladığı duyuru da aynı kalıbı izler: rapor savcılığa gönderildi, ilgililer başvurarak inceleyebilir.
ICAO’nun kaza soruşturma kuralları (Ek-13) ise farklı bir ilke koyar. Standart 6.5’e göre soruşturmayı yürüten devlet, kazaların önlenmesi için nihai raporu mümkün olan en kısa sürede, mümkünse 12 ay içinde kamuya açmalıdır.
Bu kazada paylaşılan, SHGM’nin bülteni oldu. Bülten pilotlara ve işletmelere bulguları ve muhtemel nedeni aktarıyor. Tavsiye olarak ise tek bir madde içeriyor: baş üstü dolapların kırılmasında el bagajı ağırlığının da payı olduğu için işletmelerin bagaj sınırlarına uyması. Raporun havalimanı işletmecisine, hava trafik hizmetine ya da düzenleyiciye bir tavsiye yapıp yapmadığını bu özetten öğrenemiyoruz. Aynı durum 2018’deki Pegasus 8622 Trabzon kazası için de geçerli; onun raporu da yalnız bir SHGM bülteninden okunabiliyor.
Hukuki süreç
Bu bölüm yalnız basına yansıyanları aktarıyor. Buradakiler mahkeme kararı değildir. Bilirkişi görüşleri, savcılığın değerlendirmesi için hazırlanan uzman görüşleridir.
Anadolu Ajansı’nın Şubat 2024 tarihli haberine göre kaptan pilot 24 Şubat 2020’de hastaneden çıkıp ifade verdikten sonra “taksirle ölüme ve yaralanmaya neden olma” suçlamasıyla tutuklandı. 23 Mart 2020’de ev hapsi şeklinde adli kontrolle tahliye edildi, bu tedbir daha sonra kaldırıldı. İkinci pilot şüpheli sıfatıyla ifade verdi.
Savcılığın istediği bilirkişi raporları birbirinden farklı sonuçlara vardı. Aralık 2020’deki ilk raporda kaptan asli, ikinci pilot tali kusurlu görüldü. Mayıs 2022’de basına yansıyan 21 sayfalık bir raporda havalimanı işletmecisi asli kusurlu sayıldı. Aralık 2023’te dosyaya giren dokuz kişilik heyet raporunda ise heyetin çoğunluğu havalimanı işletmecisini ve SHGM’yi asli, iki pilotu tali kusurlu gördü. Bu son raporda hava trafik kontrolörleri ile havayoluna kusur atfedilmedi. AA’ya göre Şubat 2024 itibarıyla soruşturma sürüyordu. Ekim 2026 itibarıyla iddianame ya da dava sonucu hakkında güvenilir bir habere ulaşamadık.
Bu kazadan kalanlar
| Konu | Resmî özette ne var | Kaynak |
|---|---|---|
| Pist hazırlığı | ATIS’teki iniş pisti yerine öbür yön için brifing ve varış usulü; geç değişim iş yükünü artırdı | SHGM bülteni, bulgu j–l |
| Yıldırım | Uçakta anormallik yokken “derhal inme” baskısı; yaklaşmanın kritik safhasında teknik birimle görüşme | Bulgu m–n |
| Dil | Arka rüzgâr ve iki pas geçme bilgisi Türkçe verildi; ikinci pilot anlamadı | Bulgu p–q |
| Yaklaşma | Süzülüş hattının iki nokta üstü; 500 feet altında flap sınırının üstünde hız; stabil değil | Bulgu s |
| Rüzgâr | 50 feet’te sınır içinde; pist ortasından sonra kuvvetlendi | Bulgu t |
| Yavaşlama | 57 kt gösterge / 84 kt yer hızında hava frenleri ve ters itki kapatıldı; otomatik fren devreden çıktı; yaklaşık 6 sn sonra tam fren | Bulgu u |
| Fren verimi | 3.000 psi manuel fren, 1.400 psi otomatik frenden çok daha az yavaşlattı | Bulgu v |
| Muhtemel neden | Değişken rüzgâr, kötü hava, yağmurla kayganlaşan lastik izleri; son üçte birde yetersiz yavaşlama | Bülten, s.4 |
| Tavsiye | Yalnız el bagajı ağırlığı ve baş üstü dolaplar | Bülten, s.4 |
Raporun söylemedikleri
“Uzun iniş” iddiası. Kazadan hemen sonra yayımlanan bazı analizler, Mode-S yayın verisine dayanarak uçağın eşikten yaklaşık 1.950 metre ileride yere değdiğini yazdı. Resmî bulgu ise uçuş veri kaydedicisine dayanır ve teker koyma bölgesine iniş der.
“Nihai rapor 2020’de çıktı” bilgisi. Bazı uluslararası kaynaklar nihai raporun Aralık 2020’de tamamlandığını yazar. O tarihte tamamlanan, savcılığın istediği bilirkişi raporudur. SHGM bültenine göre UEİM’in nihai raporu 2 Mart 2022 tarihlidir.
RESA ve pist yüzeyi. Bülten pistin sonundaki alandan söz etmiyor. Lastik izlerini muhtemel nedene alıyor, ama pistin en son ne zaman temizlendiğini ya da sürtünme ölçümlerini vermiyor. Basına yansıyan bilirkişi raporları bu konularda birbirinden farklı şeyler söyledi. Bunları bulgu olarak değil, görüş olarak aktardık.
Rakam farkları. Ağır yaralı sayısı resmî ilanda 4, bazı yabancı kaynaklarda daha yüksektir. Kulenin son izninde hamle rüzgârının hangi değerle verildiği kaynaklar arasında farklıdır, bu yüzden yalnız sürekli rüzgâr değerini kullandık. 19 knot arka rüzgâr bizim hesabımızdır.
Göremediklerimiz. Ön raporun ve nihai raporun tam metinlerini görmedik. Kokpit konuşmalarını, ekibin deneyim saatlerini ve raporun öbür kurumlara tavsiyelerini bu yüzden yazmadık. Rapor yayımlanırsa bu yazıyı güncelleyeceğiz. Hata görürseniz düzeltme bildirin.
